Section ATHLETISME          ADHESION

                                        

                            

                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

 

Nom                                                                                    Prénom                                                                        __  Sexe ______                                                        

 

Date de Naissance  _ _  / _ _  / _  _ _ _        Courriel                                                                  @________________       

 

Adresse__________________________________________________________________________  

 

Code   Postal  _  _  _  _  _    Ville  _________________________________Nationalité ______________

 

Téléphone   _  _   _  _   _  _   _  _   _  _    Portable  _  _   _  _   _  _   _  _   _  _

 

Taille maillot :   ……..

 

Ø Je fournis un certificat médical  datant de moins de six mois comportant la mention obligatoire de non contre-indication à la pratique de l'athlétisme et précisant en compétition pour les licences athlé découverte, athlé running et athlé compétition.

Ø Je règle la somme de  _ _ _ €  regroupant licence-assurance et cotisation club  20 _ _  /20 _ _

Ø Je fournis une copie de ma carte grise nécessaire en cas d’indemnité de frais de déplacement

Ø J’autorise   o  je n’autorise pas o le club à utiliser mon image sur tout support destiné  à la promotion de ses activités, à l’exclusion de toute utilisation  à titre commercial.

Ø Je reconnais avoir pris connaissance des garanties offertes par l'assurance liée à la licence et aux possibilités d'extension de ces garanties moyennant une cotisation supplémentaire.

       o Souhaite souscrire une extension des garanties        o Ne souhaite pas souscrire une extension des garanties

 

 

  Date __________________               Signature

 

 

AUTORISATION PARENTALE

 

Je soussigné (e) ……………………………représentant légal de l'enfant………………………

 

·       autorise mon fils ou ma fille à quitter seul(-e) le lieu d'entraînement et cela sous ma responsabilité.

              r OUI                                  r NON

·       autorise le club à prendre des photos et à filmer mon fils ou ma fille lors des activités sportives ou associatives auxquelles il/elle participe et autorise leur publication dans la presse, le bulletin d’information et sur le site internet du club.

 

               r OUI                                r NON

·       autorise le club à transporter mon fils ou ma fille en voiture particulière pour les compétitions

 

               r OUI                                r NON

     

 

            RESERVE AU CLUB

chèque(s)        espèces         autres        

aide  CAF            autres :                        

Date C.M.                               Cat :        

licence type :                 

 A………………………….le………………

 Signature parentale précédée de la mention "lu et approuvé"